L’accesso alle cure quando le risorse sono limitate: il parere del CNB

Nello scorso mese di aprile è stato pubblicato il parere reso dal Comitato Nazionale di Bioetica su uno degli aspetti più critici vissuti nella pratica clinica durante la pandemia Covid-19.

Se è vero che il nostro Servizio Sanitario Nazionale si fonda sui principi di accesso universale ed ugualitario alle cure, l’esperienza vissuta dagli operatori sanitari negli ultimi tragici mesi è stata di segno opposto: spesso si sono trovati nella condizioni di dover scegliere e selezionare le risorse di cura, rivelatesi limitate e insufficienti rispetto alla domanda dei pazienti. Scelte difficili e a volte devastanti sul piano umano e professionale.

Il Comitato Etico Nazionale, nel parere in commento, cerca di individuare se sussiste e quale può essere un criterio eticamente accettabile di selezione nell’allocazione delle risorse sanitarie, che comunque risponda ai principi di giustizia, equità e solidarietà. Avverte che si tratta di un problema di grande complessità: è necessario considerare e contemperare principi diversi tra cui la protezione della vita e della salute, la libertà, la responsabilità, la giustizia, l’equità, la solidarietà, la trasparenza.

Eticamente inaccettabile e costituzionalmente illecito è anzitutto applicare criteri aprioristici di selezione quali l’età, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica e la disabilità, la responsabilità rispetto ai comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi di cura. Il Comitato ritiene, infatti, che nella nostra Carta Costituzionale sono presenti principi giuridici che costituiscono un valido orientamento anche in ambito bioetico (art. 32 per cui la salute è un fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, l’art. 2 che garantisce il principio personalista e il dovere di solidarietà, l’art. 3 che contempla il principio di uguaglianza), tutti irrinunciabili nella relazione di cura anche in condizioni di criticità.

Per il Comitato Nazionale il solo punto di riferimento adeguato per gli operatori sanitari è il criterio clinico che si regge su tre pilastri fondamentali.

Anzitutto il triage in emergenza pandemica deve basarsi sulla “preparedness”, ossia la predisposizione di strategie di azione nell’ambito della sanità pubblica in vista di condizioni eccezionali, con una filiera trasparente di responsabilità e di compiti, con chiarezza di tempi e di metodi (es.: individuare le autorità centrali e/o locali cui demandare la responsabilità ultima nel reperimento e allocazione delle risorse), con eliminazione di aspetti burocratici incompatibili con l’urgenza.

In secondo luogo “l’appropriatezza clinica”, che è la valutazione medica dell’efficacia del trattamento rispetto al bisogno clinico di ogni singolo paziente, con riferimento all’urgenza e gravità del manifestarsi della patologia (e del quadro clinico in atto, comorbilità, terminalità a breve ecc.) e alla possibilità prognostica di guarigione (maggiore possibilità di sopravvivenza), considerando la proporzionalità del trattamento.

Il Comitato avverte, inoltre, che l’età è un parametro che può essere considerato solo in correlazione e nell’ambito della valutazione clinica complessiva, che dovrebbe ove possibile essere condivisa mediante consulto tra più medici (anche per condividere il peso e la responsabilità di decisioni comunque laceranti). Deve comunque essere sempre dato accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, e garantita la continuità delle cure.

Infine “l’attualità”, criterio che inserisce la valutazione individuale del paziente “fisicamente presente” nel pronto soccorso nella prospettiva più ampia della “comunità di pazienti”, con una revisione periodica delle liste di attesa. Vi sono cioè da considerare sia i malati presenti in struttura, sia quelli già valutati e osservati dal punto di vista clinico e delle cui condizioni critiche si è consapevoli (e ad es. trattati a domicilio e poi aggravatisi).

In ogni caso vi è una necessità metodologica imprescindibile: l’allocazione delle risorse sanitarie in condizioni di scarsità richiede la massima trasparenza nei confronti dell’opinione pubblica, perché le scelte di ciascuno siano veramente libere ed informate, sia con riferimento ai comportamenti di protezione preventiva, sia con riferimento alle scelte di cura.

Sul piano etico, inoltre, la società deve farsi carico delle persone più vulnerabili, che possono sentirsi a rischio di abbandono (anziani e disabili): se ricoverate in strutture dovranno essere assicurate cure appropriate e soprattutto protezione ed attenzione al fine di evitare contagi.

Chiarisce il Comitato che oggi l’Italia si trova a fronteggiare una minaccia senza precedenti per la salute e la vita dei cittadini: il rapido e crescente contagio del virus Sars- CoV-2. 

Per questo al fine di dare concreta attuazione ai principi costituzionali e alla legge n. 833/1978 (istitutiva del SSN), che prevede l’erogazione della cura secondo un criterio universalistico ed egualitario, è doveroso fare tutto il possibile per garantire a tutti, nessuno escluso, la tutela della salute.

È quindi necessario attuale scelte politiche e amministrative che non espongano i cittadini ad una situazione di grave carenza di risorse (professionali, dispositivi sanitari, posti letto anche in terapia intensiva o semintensiva).

E ciò tenuto conto che le persone che necessitano di cure in situazioni pandemiche non sono solo quelle contagiate dall’epidemia in corso, ma anche quelle comunque altrimenti affette da patologie acute e croniche che improvvisamente vedono calare drasticamente personale e mezzi fino ad allora disponibili e per loro essenziali.

Massima trasparenza, co-partecipazione sociale alle decisioni che attengono all’organizzazione sanitaria, responsabilità decisionale e scelte coerenti con i principi etici e giuridici su cui si fonda il patto costituzionale dello Stato Italiano.

Ma anche solidarietà espressa chiaramente dal Comitato nei confronti dei medici e di tutti gli operatori sanitari coinvolti in prima persona e quotidianamente nel contrastare l’epidemia, e nei confronti delle scelte che sono stati costretti ad assumere di fronte a situazioni tragiche, bisogni di cura e assenza di mezzi adeguati per farvi fronte. Decisioni peraltro assunte in tempi brevi se non brevissimi.

Il parere in commento è stato in parte criticato dai alcuni dei suoi stessi componenti: il parere di minoranza del prof. Maurizio Mori, steso in calce, contesta la mancata presa di posizione sulle Raccomandazioni della Siaarti e quindi la mancanza di indicazioni concrete ai sanitari all’esito del confronto tra i principi di appropriatezza e proporzionalità delle cure e il principio di giustizia distributiva e di appropriata allocazione di risorse limitate.

In ogni caso il dibattito oramai si è aperto, sia in ambito nazionale che internazionale, e il confronto è ampio e coinvolge società scientifiche, Comitati etici ed esperti vari: il punto nodale è il conflitto potenziale tra gli obiettivi collettivi di salute pubblica (assicurare il massimo beneficio per il maggior numero di pazienti) e il principio etico di assicurare la massima tutela al singolo paziente.

Ma anche la società civile è chiamata a prendere coscienza di quanto è successo, e di ciò che si deve fare perché il rispetto e l’inviolabilità della dignità umana, sancito per tutti i cittadini europei, dall’art. 1 comma primo della Costituzione Europea (c.d. Carta di Nizza) sia parte integrante delle future decisioni politiche e amministrative di riorganizzazione del Sistema Sanitario Nazionale.

Sarà doveroso mantenere vivo il ricordo della prova terribile a cui sono stati sottoposti i malati terminali, senza la possibilità di salutare per l’ultima volta i propri cari. E per questi ultimi l’impossibilità di accompagnarli alla morte restando loro accanto, e financo di condividere il dolore nel rito funebre. Ferite dolorose e laceranti per le persone e le comunità colpite.

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